学号

姓名

研究生层次

博士□  硕士□

学科（专业领域）

接收导师姓名

接收导师工资号

申请理由：

 □ 1、指导教师因健康或调离本校等原因，不能正常对研究生进行有效指导；

 □ 2、指导教师长期在国外或国内其它单位工作，不能正常对研究生进行有效指导；

 □ 3、研究生在本学科（专业领域）内的科研兴趣发生了较大变化，且指导教师不能对研究生进行有效指导。

学生签字：

年    月    日

原导师意见：

签字(盖章)

年   月    日

接收导师是否同意减少下一年度招生指标

同意□  不同意□

接收导师意见：

签字(盖章)

年   月    日

学院意见：

签字(盖章)

年   月    日

研究生院意见：

签字（盖章）

年   月    日