姓名

性别

民族

二寸近照

蓝色背景

出生日期

年月日

学习形式

□全日制

□非全日制

学号

专业

学历层次

□硕士 □博士

毕业时间

原毕业

证书编号

录取

类别

□非定向就业

□定向就业

联系

电话

通讯地址

申请理由

（现因***致使证书遗失（或损毁），特向学校申请办理毕业证明书，恳请学校有关部门审核批准。）

本人签名：

年月日

身份证

粘贴处

正面

背面

研究生院意见

签字：

年月日

发证情况

证书编号：

发放日期：年月日

领证人签字